Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK)

Brister i samhällets skydd när vuxna dödas av närstående

2018-04-25

Våldsutsatthet upptäcks inte, tidiga riskbedömningar saknas ofta, ansökningar om kontaktförbud avslås och dessutom fungerar inte samordningen mellan olika samhällsaktörer. Det visar Socialstyrelsen i ”Dödsfallsutredningar 2016-2017”. 

Sedan 2012 har Socialstyrelsen i uppdrag att utreda fall där vuxna kvinnor och män dör med anledning av ett brott av en närstående eller tidigare närstående person. Barnutredningar görs sedan 2008. Syftet med utredningarna är att identifiera systemfel i samhällets skyddsnät. Socialstyrelsen publicerar en rapport med resultaten av utredningarna vartannat år. Målet är att ge förslag på åtgärder som förebygger att barn far illa eller att kvinnor och män utsätts för våld av närstående. 

Carina Hällberg
Carina Hällberg

– Vi letar inte efter enskilda personers skuld utan undersöker fel i det samhälleliga systemet. Utredningarna görs för att se vad i systemet som gjorde att dödsfallet kunde ske, säger Carina Hällberg, utredare vid Socialstyrelsen. 

Åsa Witkowski, chef för patientverksamheten på NCK, har medverkat i analysarbetet. 

– NCK bidrar med en bred kunskap om kvinnor som utsätts för våld och de fysiska och psykiska konsekvenser som våldet får. Vår kunskap om kvinnornas situation är unik eftersom vi både möter kvinnor enskilt kliniskt och samlar forskning med slutsatser om kvinnor i stort, säger Åsa Witkowski.  

Socialstyrelsen gör bara dödsfallsutredningar där det utifrån kriterierna i lagstiftningen framkommit någon konkret omständighet som inneburit att kvinnan eller mannen har varit i behov av skydd eller stöd och hjälp för att förändra sin situation. Utredningarna görs inte om behovet av skydd och stöd inte framgår av underlaget. 

– Vi tittar efter någon form av indikation på att det funnits ett skyddsbehov. Det kan vara att brottsoffret har berättat för en vän eller att någon sett tecken på att brottsoffret utsatts för våld, säger Carina Hällberg. 

Separation ofta en riskfaktor

Under åren 2016 till 2017 har Socialstyrelsen utrett fall där 6 barn och 21 vuxna har dödats. Av de vuxna brottsoffren var de allra flesta kvinnor, 19 stycken. Gärningspersonen var oftast en nuvarande eller tidigare partner. Två av brottsoffren dödades av en annan familjemedlem. 

Resultaten visar också att 17 av de 21 vuxna brottsoffren hade utsatts för våld av gärningspersonen före gärningen. 

Av de sammanlagda resultaten från utredningarna sedan 2012 framgår att 75 procent av de brottsoffer som dödats av en partner eller tidigare partner har dödats i samband med en separation. De allra flesta, 85 procent, hade utsatts för våld av gärningspersonen före gärningen. Av dem hade fler än hälften, nästan 60 procent, dödshotats. 

Åsa Witkowski
Åsa Witkowski

– Att separation kan betyda en ökad risk för kvinnor som utsätts för våld, det känner vi till genom forskningen. Separation är en väldig varningsklocka och personal ska vara ytterst noggrann med handläggningen i en sådan situation, säger Åsa Witkowski. 

Den senaste dödsfallsutredningen visar att hälften av gärningspersonerna hade varierande grad av psykisk ohälsa. Hälften hade också problem med alkohol, narkotika eller spel. 

Vuxnas våldsutsatthet upptäcks inte

Socialstyrelsen har funnit en rad brister i samhällets skydd. En av dem är att de vuxnas våldsutsatthet inte upptäcks. Socialstyrelsen pekar på att varken socialtjänsten eller hälso- och sjukvården frågat något av de brottsoffer som de haft kontakt med om erfarenheter av våld, trots att verksamheterna oftast har egna rutiner om att fråga om våld.

Socialstyrelsen anger vidare att tidiga riskbedömningar sällan gjordes i samband med polisanmälan eller när brottsoffret ansökte om stöd och hjälp hos socialtjänsten. 

Två av brottsoffren hade ansökt om kontaktförbud men de avslogs av åklagaren som bedömde att förutsättningarna för kontaktförbud inte var uppfyllda.

Samordnad individuell plan saknades

Enligt Socialstyrelsen fanns det även brister i samordningen både inom och mellan samhällsaktörer. 

– Det finns en lagstadgad form för samverkan sedan 2010 – samordnad individuell plan (SIP). En sådan plan har inte upprättats i något av fallen, trots att behovet funnits. En möjlig förklaring är att professionen uppfattar att SIP främst rör arbetet med äldre, barn och personer med funktionsnedsättning och inte för personer som utsätts för våld, säger Carina Hällberg. 

Socialstyrelsen anser även att risken för hedersrelaterat våld och förtryck inte uppmärksammas.

Socialstyrelsen lämnar i sin utredning en rad förslag på åtgärder, framför allt anser myndigheten att det är angeläget att implementeringen av att ställa frågor om våldsutsatthet stöds. 

– Att frågor om våld ställs av medarbetare inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården är viktigt, det har vi på NCK arbetat med länge. Alla ingångar ska användas för att hitta dem som utsätts för våld, arbetsgivare kan till exempel vara ytterligare en sådan ingång, säger Åsa Witkowski.


Socialstyrelsens rapport: "Dödsfallsutredningar 2016–2017" (2018) 

Alla kunskapsbankens intervjuer